* الاسم الكامل

* البريد الالكتروني

* الهاتف (رمز الدولة+المدينة+ الرقم)

الفاكس

العنوان (المدينة والدولة فقط) 

المهنة

* تاريخ الولادة

الوزن الآن

الوزن قبل عام

الطول

كيف تعرفت على هذا الموقع؟

غذاؤك

ماذا كان فطورك اليوم؟

ماذا كان غداؤك اليوم؟

ماذا كان عشاؤك اليوم؟

الحالة العائلية

متزوج(ة) غير متزوج(ة)

التدخين؟

نعم لا

التهاب لوزات متكرر

إسهال مزمن

نفخة كولون

الأسئلة أدناه هي للنساء فقط

شقيقة

روماتيزم

خمول ووهن عام

أشعار وجه وجسم

ربو

فقر دم

قرحة (معدة/أمعاء)

عدم انتظام الدورة

ضغط

سكري

حساسية أغذية

تكيس مبايض

أرق ليلي مزمن

كآبة

إمساك    عادة كل:

يومين 3-5 أيامأكثر من 5 أيام